Você sabia que a negativa dos planos de saúde de se recusarem a cobrir determinados tratamentos e procedimentos, sob a alegação de que não detêm previsão contratual por não constarem no Rol da ANS, é sobremaneira abusiva?? Vamos entender melhor essa questão!
De início, vale destacar que estamos falando sobre a iniciativa privada na saúde – a saúde suplementar – que compreende os planos, seguros e serviços de saúde privados, e mister se faz destacarmos a atuação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), autarquia federal vinculada ao Ministério da Saúde, a qual detém por escopo alinhar o interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e auxiliar nas ações de desenvolvimento da saúde em nosso país. Para tanto, cumpre anotar o “Rol da ANS”, que nada mais é do que uma listagem básica de procedimentos a serem obrigatoriamente cobertos pelos planos privados de assistência à saúde.
Recentemente, o assunto do Rol da ANS veio à tona, em virtude do entendimento assentado pela 2ª seção do STJ, segundo o qual o rol de procedimentos e eventos da ANS seria, em regra, taxativo, de tal modo que as operadoras de saúde estariam desobrigadas a cobrirem os tratamentos, procedimentos fora desta lista. Entretanto, a lei Nº 14.454/22 derrubou esse entendimento, tornando-o meramente exemplificativo, culminando na autorização dos planos de saúde a cobrirem os tratamentos ou procedimentos não incluídos no Rol da ANS, desde que se observe alguma das seguintes condicionantes:
- § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:
I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)
Nesse sentido, destaca-se o entendimento sumular de N° 102, do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo o qual: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
À título de exemplo, digamos que o Sr. Fulano de Tal, segurado do plano de saúde XYZ, ficou doente, decidiu ir ao médico, foi diagnosticado com uma enfermidade e o doutor lhe prescreveu um determinado tratamento. Considerando-se que nesse caso hipotético: a) o tratamento foi prescrito pelo médico responsável; b) detém eficácia de comprovação, à luz das ciências da saúde; c) detém aprovação ou registro pela ANVISA; não há óbice para que esse tratamento seja coberto pelo plano de saúde XYZ. A propósito, infere-se da leitura do Art. 10, da lei Nº 9565/98 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial da Saúde.
Nessa continuação, tem-se que os contratos de plano de saúde, consoante o disposto na Súmula 608, do STJ, submetem-se as regras do código de defesa do consumidor, Lei Nº 8078/90. Assim, é de rigor a interpretação mais favorável ao consumidor, nos termos do seu Art. 47, além da possibilidade de nulidade das cláusulas abusivas, iníquas, desproporcionais ou desvantajosas ao consumidor, segundo reza o seu Art. 51. Desse modo, não se pode admitir que mera previsão contratual estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito por doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.
Com efeito, os segurados podem se socorrer ao Poder Judiciário para obter determinados tratamentos ou procedimentos no âmbito da saúde suplementar – embora não estejam inseridos no rol da ANS – desde que observem as exigências legais e permissivas previstas no Art. 10, §12 e §13, da lei Nº 14.454/22. Além do mais, tratando-se da saúde suplementar, a obrigatoriedade quanto à concessão de determinados tratamentos ou procedimentos, ainda que não constem no rol da ANS, vai ao encontro do direito à vida, à saúde (ambos previstos na Constituição Federal), da legislação infraconstitucional (como é o caso do código de defesa do consumidor e da lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde), do entendimento sumular de Nº 608 do STJ e o de Nº 102 do TJSP, do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e do princípio contratual da boa-fé objetiva, este extraído do artigo 422 da lei civilista e, por fim, ao encontro do enunciado Nº 26, da I Jornada de Direito Civil do STJ/CJF, impondo-se ao magistrado a interpretação e eventual correção contratual, desde que pautado na boa-fé objetiva.
Diante de qualquer negativa abusiva do seu plano de saúde, não hesite em consultar um advogado de sua confiança, para buscar judicialmente o seu direito, acesso à saúde.